باہر کی جیب زیادہ سے زیادہ کام کیسے کرتا ہے

باہر کی جیب میک: یہ کس طرح کام کرتا ہے اور ACA اسے باقاعدہ کیسے کرتا ہے

ہیلتھ انشورنس سے زیادہ سے زیادہ جیب زیادہ سے زیادہ رقم ہے جو آپ کو ہر سال آپ کی صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات کی ادائیگی کرنا پڑے گی، فرض کریں کہ آپ کی انشورنس کی منصوبہ بندی سے متعلق احتیاط اور ان نیٹ ورک ہسپتالوں اور ڈاکٹروں کا استعمال کیا جائے.

آپ کٹوتیوں میں کافی رقم ادا کرنے کے بعد، آپ کے جیب زیادہ سے زیادہ تک پہنچنے کے لئے تعاون اور سہولت فراہم کرنے کے بعد، آپ کے ہیلتھ انشورنس کمپنی آپ کے باقی نیٹ ورک کے لئے ادا کرتا ہے، اس سال باقی کے لئے میڈیکل طور پر ضروری صحت کی دیکھ بھال.

لیکن، یہ ہمیشہ اس طرح کام نہیں کرتا. اگرچہ آپ کی صحت کی نگہداشت کے اخراجات میں جب آپ کی صحت سے متعلق خطرے کی حد سے زائد زیادہ سے زیادہ جیب زیادہ سے زیادہ آپ کے مالی خطرے کو محدود کرنے کے لئے ڈیزائن کیا گیا ہے، تو یہ آپ کی صحت انشورنس کمپنی کو زیادہ مالی خطرے سے نمٹنے میں مدد دیتا ہے. لہذا، ہیلتھ انشورنس کمپنیوں نے اس خطرے کو کم کرنے کے لئے تخلیقی تکنیک تیار کی. یہ تکنیک اس وجہ سے الجھن کا سبب بنتی ہیں کہ آپ کی جیب سے زیادہ سے زیادہ کی جانے والی چیزیں، آپ کے ہیلتھ انشورنس کو آپ کے پاس پہنچنے کے بعد کیا ادائیگی کرتا ہے، اور آپ کی جیب سے کتنی حد تک واقعی ہے.

باہر کی جیب زیادہ سے زیادہ عام طور پر کیسے کام کرتا ہے

ہمیں ایک مثال نظر آتے ہیں: آپ کو $ 1،000، 20 فی صد کی سکونت، اور فی سال $ 5،000 کی ایک جیب کی حد کا کٹوتی ہے.

تم اپنا ٹخن توڑو آپ رات کو سرجری میں لے جا رہے ہیں. آپ کی سرجیکل سائٹ متاثر ہو جاتی ہے. آپ دو ہفتوں کے لئے ہسپتال میں داخل ہو گئے ہیں، دو سرجری ہیں اور گھر میں تین ہفتے کے لئے صحت کی دیکھ بھال کے ذریعہ IV پر اینٹ بائیوٹک حاصل کریں.

یہاں یہ ہے کہ آپ کے بلوں سے زیادہ سے زیادہ جیب کے بغیر زیادہ سے زیادہ کی جیب کے بغیر اسٹیک اپ کی بجائے $ 5،000 کی زیادہ سے زیادہ کی جائے گی:

• آپ کی ہنگامی کمرہ بل $ 4،000 ہے.
  بغیر سے جیب کی حد کے بغیر، آپ کو $ 1،000 کٹوتی اور سکون برداشت میں $ 600 ادا کرتے ہیں.
  ایک جیب سے باہر کی حد کے ساتھ، آپ کو ایک ہی 1،000 ڈالر کٹوتی اور سکون برداشت میں $ 600 ادا کرتے ہیں.
  

• آپ کا ہسپتال بل $ 40،000 ہے.
  بغیر کی جیب کی حد کے بغیر، آپ کو $ 8،000 سکوننگ (20 فی صد) ادا کرتے ہیں.
  ایک جیب سے باہر کی حد کے ساتھ، آپ صرف $ 3،400 ادا کرتے ہیں. آپ اپنی جیب سے زیادہ سے زیادہ تک پہنچ گئے ہیں اور آپ ادا کرنا بند کرتے ہیں ($ 5،000 مجموعی طور پر کل $ 1000 کٹوتی سے، ای میل دورے کے لئے $ 600 سکینر، اور ہسپتال کے بل کے لئے $ 3،400 سکیننس) آتا ہے.
  
• آپ کے گھر کی صحت کی دیکھ بھال بل $ 3،000 ہے.
  بغیر کی جیب کی حد کے بغیر، آپ کو $ 600 سکونت ادا کرتے ہیں.
  جیب سے باہر کی حد کے ساتھ، آپ کچھ بھی نہیں ادا کرتے ہیں. آپ کے ہیلتھ انشورنس نے آپ کے گھر کی صحت کی دیکھ بھال کی پوری قیمت ادا کی ہے کیونکہ آپ نے پہلے ہی جیب سے زیادہ سے زیادہ تک رسائی حاصل کی ہے.
  
• آپ کے ٹوٹے ہوئے ٹخن کی کل قیمت $ 47،000 ہے.
  بغیر جیب کی حد کے بغیر آپ $ 10،200 ڈالر ادا کرتے ہیں؛ آپ کا انشورینس $ 36،800 ڈالر ادا کرتا ہے.
  باہر کی جیب کی حد کے ساتھ، آپ $ 5،000 ادا کرتے ہیں؛ آپ کا انشورینس $ 42،000 ادا کرتا ہے.
  
• آپ کو سال میں مزید صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کی ضرورت ہے.
  بغیر سے جیب کی حد کے بغیر، آپ کو 20 فی صد سکون برداشت کرنا پڑے گا.
  جیب سے باہر کی حد، آپ کچھ بھی نہیں ادا کرتے ہیں.

باہر سے جیب کے قوانین 2014 سے پہلے مختلف متعدد طور پر

$ 5،000 کی آپ کی جیب سے باہر سے آپ کی بہت ساری رقم بچائی گئی ہے، لیکن یہ آپ کی صحت انشورنس کمپنی کی لاگت کرتا ہے جتنا آپ نے بچایا. اس سے پہلے کہ سستی کیریٹ ایکٹ نے جیب سے باہر کی جیب کو ریگولیٹ کرنا شروع کر دیا، کچھ صحت کے اداروں نے ان کی لاگت (اور پریمیم) کو کم ممکن رکھنے کے لۓ مختلف حکمت عملی کا استعمال کیا.

یہ ایڈجسٹمنٹ نے آپ پر صحت کی دیکھ بھال کی زیادہ سے زیادہ قیمتوں کو منتقل کیا: آپ کو زیادہ ادائیگی، اور وہ کم ادا کرتے ہیں. انشورنس اس کو کرنے کے لئے تین بنیادی تکنیکوں کا استعمال کرتے ہیں، جن میں سے کوئی بھی اب تک اجازت نہیں دیتا، ACA سے منسلک ہے:

1. پہلی تکنیک نے آپ کو پوری طرح سے جیب کی زیادہ سے زیادہ کی طرف سے آپ کے تمام اخراجات کو پورا کرنے کی حد تک پہنچنے کے لئے مشکل بنا دیا. ایک انشورنس نے فیصلہ کیا ہے کہ حد تک اس میں سے ایک یا زیادہ کریڈٹ نہیں کرنا چاہئے:
   • کٹوتی
   • Copayments
   • منشیات کے لئے سکون
   • ٹیسٹ کے لئے سکون
   • نیٹ ورک کی دیکھ بھال کے لئے سکونت
   آتے ہیں کہ آپ کی صحت کی منصوبہ بندی کے قوانین آپ کے جیب سے زیادہ زیادہ سے زیادہ کٹوتی نہیں کریگی. اگر آپ کے پاس $ 1،000 کٹوتی اور $ 5،000 سے زیادہ جیب زیادہ سے زیادہ تھی، تو آپ کو اصل میں آپ کا ادارے نے 100 فیصد لاگت شروع کرنے سے پہلے $ 6000 ادا کرنا پڑے گا. ہیلتھ پی جی کے ذریعہ ایک 2013 کے مطالعہ سے ظاہر ہوتا ہے کہ نجی طور پر خریدنے والی صحت کے منصوبوں میں سے 38 فی صد زیادہ سے زیادہ جیبی کی جانب سے کٹوتی نہیں کریگا.
   

1. دوسری تکنیک میں، آپ کے جیب کی حد تک پہنچنے کے بعد انشورنس نے آپ کی صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات کے 100 فیصد ادا نہیں کیے تھے.
   
   مثال کے طور پر، ایک صحت کی منصوبہ بندی کی ضرورت ہو سکتی ہے جب آپ ڈاکٹر کو دیکھتے وقت ہر ایک کاپی ادا کرتے رہیں اگرچہ آپ پہلے ہی جیب سے زیادہ سے زیادہ تک رسائی حاصل کرسکیں گے. اس صورت میں، زیادہ سے زیادہ تک پہنچنے سے باقی سال کے لئے سکون برداشت کرنے سے آپ کو محفوظ رکھا جائے گا، لیکن کاپی ادا کرنے سے نہیں.
   
   copays اور سککوں کے درمیان فرق جانیں.
   
   کچھ صحت کے منصوبوں سے باہر کی جیب زیادہ سے زیادہ نسخہ منشیات کے سکون کو خارج کر دیا گیا. اس صورت میں، آپ کو آپ کے باہر کی جیب کی حد تک پہنچنے کے بعد بھی نسخے کے اخراجات کا اپنا حصہ جاری رکھنا پڑے گا. اگر آپ کے پاس منشیات کے لئے 30 فی صد کا سکون ہونا تھا، اور آپ ایک اعلی قیمت والے حیاتیاتی منشیات پر تھے جو ہر سال $ 30،000 خرچ کرتے ہیں، تو آپ اس منشیات کے لئے 9،000 امریکی ڈالر ادا کرتے ہیں اگرچہ آپ سے زیادہ $ 5،000 سے زائد $ جیب موجود تھے.
   
2. تیسری تکنیک نے آپ کی صحت انشورنس کی کوریج کے مختلف حصوں کے لئے الگ سے جیب کی زیادہ سے زیادہ تعداد پیدا کی. سب سے زیادہ عام مثال نسخے کے منشیات کے لئے زیادہ سے زیادہ جیبی زیادہ سے زیادہ تھا اور ہر چیز کے لئے ایک سے زیادہ جیبی الگ الگ.
   
   منشیات کے لئے باہر کی جیب کی حد تک پہنچنے کے بعد، انشورنس نے آپ کے نسخے کی 100 فیصد لاگت کا احاطہ کیا، لیکن آپ نے غیر منشیات کے اخراجات کا اپنا حصہ ادا کیا. آپ کو دوسرے تمام کوریج کے لئے زیادہ سے زیادہ جیب زیادہ سے زیادہ تک پہنچنے کے بعد، انشورنس نے آپ کے غیر منشیات کی صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات میں 100 فی صد کا احاطہ کیا، لیکن آپ نے منشیات کے اخراجات کا حصہ ادا کرنے تک جاری رکھی، منشیات کے لئے زیادہ سے زیادہ جیب.
   
   صحت کی انشورنس کمپنی نے آپ کی صحت کی دیکھ بھال کے 100 فیصد کا احاطہ نہیں کیا جب تک کہ آپ کی جیب سے باہر دونوں کی حد تک پہنچے. اگر ہر حد 5،000 ڈالر تھی، تو آپ نے صحت کی منصوبہ بندی 100 فی صد ادا کرنے سے پہلے 10،000 ڈالر ادا کیا.

سستی نگرانی ایکٹ اور باہر جیب میکسیمس

صارفین کے لئے ان خطرات سے بچنے والی تکنیکوں کو صرف الجھن نہیں تھی، لیکن انہوں نے لوگوں کو بھی ایسی طرح چھوڑ دیا جو انہیں غیر منصفانہ طور پر علاج کیا گیا تھا. سب کے بعد، اگر آپ نے $ 5،000 سے زیادہ سے زیادہ جیبی کی تھی، تو آپ کو ایک نسخہ منشیات کے لۓ 9،000 امریکی ڈالر کے باہر جیبی ادا کرنا ہوگا جو آپ کی صحت کی منصوبہ بندی سے متعلق تھی. قانون سازوں نے اس بیماری کو غیر قانونی طور پر صحت کی انشورنس سے پاک کرنے کی طرف سے اس صارف کی مایوسی کا جواب دیا.

سستی کیریٹ ایکٹ سے زیادہ سے زیادہ جیب زیادہ سے زیادہ پیچیدہ پیچیدہ بنا دیتا ہے. یہ ہر حد تک کی جیب زیادہ سے زیادہ کتنی ہو سکتی ہے اس حد تک محدود ہے. اس کی ضرورت ہوتی ہے کہ کٹوتیوں، copays، اور سککوں کے برعکس سب کو جیب سے باہر کی جیب کی حد میں جمع ہو جائے. اس ضرورت کو صحت کے انشورینسوں کے خطرے سے کم کرنے والی تکنیک نمبر ایک کو ختم کرتا ہے.

ACA کی ضرورت ہوتی ہے صحت کے منصوبوں کو نیٹ ورک کے فراہم کنندگان سے احتیاط سے دیکھ بھال کے لۓ 100 فی صد اخراجات ادا کرنے کے لئے باقی سالوں کے لۓ ایک بار جیب سے باہر کی حد تک پہنچ گئی ہے. یہ ضرورت تکنیکی نمبر دو کو ختم کرتی ہے.

2017 میں، نانی داداجی صحت کی منصوبہ بندی کسی فرد کے لئے یا $ 14،300 کے لئے $ 7،150 سے زائد اضافی جیب نہیں ہوسکتی ہے (اور انفرادی طور پر غیر ملکی جیب کی حد میں خاندان کی صحت کے منصوبوں میں شامل ہونا ضروری ہے. خاندان کے رکن 7،150 ڈالر سے زیادہ ادا کرنے کی ضرورت نہیں ہوسکتی ہے).

2018 میں، ان حدود میں ایک فرد اور $ 14،700 خاندان کے لئے $ 7،350 تک بڑھ جائے گا. جیسا کہ ہمیشہ کی صورت میں ہے، صحت کی منصوبہ بندی ان مقدار (اور بہت سے مرضی کے مطابق) سے باہر اچھی طرح سے کی جیب کی حدود حاصل کرنے کے قابل ہو گی، لیکن ان کے اوپر نہیں.

ACA نے صحت کی انشورنس سبسڈی بھی تخلیق کی ہے جو معمولی ذرائع کے اہل افراد کے لئے زیادہ سے زیادہ جیب زیادہ سے کم ہے، اور یہ 2018 میں لاگو جاری رہے گا.

سبسڈی اور اے سی اے کی سب سے زیادہ صارفین کی حفاظت 1 جنوری، 2014 کو شروع ہوئی. تاہم، کچھ بڑے گروہ کی صحت کے منصوبوں کو 1 جنوری 2015 ء کے بعد یا اس کے بعد شروع کرنے کے منصوبوں کا پورا سال تک پورا نہیں ہونا پڑا (اگر وہ میڈیکل اور نسخے سے علیحدہ کوریج کا انتظام کرتے ہیں تو، انہیں 2014 میں جیب سے الگ الگ الگ کرنے کی اجازت تھی). اور دادا کی منصوبہ بندی کے تمام ACA کے قوانین کی تعمیل نہیں کرنا ہے، لہذا وہ جیب سے باہر کی زیادہ سے زیادہ کے بارے میں اپنے پرانے قواعد کا استعمال جاری رکھ سکتے ہیں. ریاستوں میں اب بھی ان کی موجودگی کی اجازت دیتی ہے، دادی کی منصوبہ بندی سے قبل اپنی جیب سے پہلے سے زیادہ جیب استعمال کرنے کے لئے بھی جاری رہ سکتی ہے، لیکن نانی منصوبوں کو 2018 کے اختتام تک ختم کرنا ہوگا.

میں خود کی حفاظت کیسے کروں؟

مطمئن نہیں ہوسکتی کیونکہ صارفین کی حفاظت میں جگہ موجود ہے. اب بھی کچھ اخراجات آپ کے باہر سے جیب سے زیادہ سے زیادہ ملنے کے بعد ادا کرنے کے لئے ذمہ دار ہوں گے. یہ شامل ہیں:

• آپ کی صحت کی منصوبہ بندی کے معاملات کا فیصلہ میڈیکل طور پر ضروری نہیں ہے.
• نیٹ ورک ہیلتھ کی دیکھ بھال کے لئے بیلنس بلڈ حصہ اور لاگت کا اشتراک.
• ایسی چیزیں جو آپ کی صحت کی منصوبہ بندی سے متعلق نہیں ہیں جیسے کاسمیٹک سرجری.
• چیزوں کے لئے لاگت کا اشتراک کرنا ضروری ہے جو ضروری صحت کے فوائد کو نہیں سمجھا جاتا ہے. یہ غیر ضروری فوائد اضافی نقد ہیں جو آپ کی صحت کی منصوبہ بندی فراہم کرنے کے لئے نہیں بلکہ منتخب کرنے کے لئے ہے.
• آپ کی صحت انشورنس پریمیم.

ہر صحت کی منصوبہ بندی فوائد اور کوریج کا خلاصہ یا خلاصہ کی منصوبہ بندی کا بیان فراہم کرتی ہے کہ اس کی تفصیل سے جیب کی حد کیا ہے اور اس کے ساتھ کیا جاسکتا ہے. جب آپ کھلے اندراج کے دوران منصوبوں کا موازنہ کرتے ہیں تو اس کا نوٹ لیں، یا جب آپ صحت کی انشورنس کے لئے خریداری کر رہے ہیں. آپ اپنی صحت کی منصوبہ بندی بھی کر سکتے ہیں اور پوچھیں گے.

صحت کے انشورنس کے بارے میں ان کے خطرے کو محدود کرنے کی کوشش کی جاسکتی ہے جب تک وہ قانون کے اندر کام کررہے ہیں اور پالیسی کی شرائط کی واضح وضاحت فراہم کرتے ہیں. بوجھ آپ پر ہے اس بات کو یقینی بنانے کے لئے کہ آپ اپنے صحت کی منصوبہ بندی کے قوانین کو مکمل طور پر سمجھ لیں. آپ کو یہ سمجھنے کی ضرورت ہے کہ آپ ہر سال کے لئے ہک کی حد تک کتنا ہی ہوسکتے ہیں تاکہ آپ مناسب طریقے سے بجٹ بجٹ کرسکیں اور بدترین کیس کی صورت حال کے لئے احتساب منصوبوں کو تشکیل دے سکیں.

اے ایچ اے اے کے قواعد کو کس طرح تبدیل کروں گا؟

امریکی صحت کی دیکھ بھال ایکٹ (AHCA) نے مئی کے آغاز میں ہاؤس منظور کیا . سینیٹ ان کے اپنا ورژن لکھ رہا ہے، لیکن ان کی کوئی سنجیدگی یا عوامی بحث نہیں ہے، لہذا ہم نہیں جانتے کہ ہاؤس کے ورژن کو رکھنے کے لئے کتنا منصوبہ ہے.

لیکن بل کا ہاؤس ورژن اے سی اے کے باہر کی جیب کی حدود رکھتا ہے. تاہم، یہ ریاستوں کو بھی انتظار کرنے کی اجازت دے گی جس کے تحت وہ صحت سے متعلق ضروریات کو بہتر بنانے کے لۓ تیار کرسکتے ہیں . اور ACA کی باہر کی جیب حدود صرف ضروری صحت کے فوائد پر لاگو ہوتے ہیں. لہذا اگر کسی ریاست کو اجازت ملی جائے تو، مثال کے طور پر، صحت انشورنس انفرادی مارکیٹ کے منصوبوں کی پیشکش کرتے ہیں جو زچگی (لازمی صحت کے فوائد کی بحالی اور فہرست پر زچگی کی دیکھ بھال بھی شامل نہیں کرتے ہیں) سے زائد نہیں ہیں، زچگی کی دیکھ بھال کی لاگت مکمل طور پر ختم ہوجائے گی. نئے والدین کے لئے کی جیب، اور ان کی بیمہ کی منصوبہ بندی کی زیادہ سے زیادہ جیب کی طرف سے شمار نہیں کرے گا.

سینیٹ اس شرط کو برقرار رکھ سکتا ہے یا نہیں جو ریاستوں کو لازمی صحت کے فوائد کو مسترد کرنے کی اجازت دیتا ہے، لیکن اگر ایسا ہوتا ہے، تو یہ ACA کی ٹوپی کی زیادہ سے زیادہ جیبی اخراجات پر فراہم کردہ تحفظات کو کم کرے گا.

_ذرائع:

_{میڈیکل اور میڈیکاڈ سروسز کے لئے سینٹرز، سستی نگرانی ایکٹ لاگو کے سوالات 18 سیٹ کریں.}

_{صحت اور انسانی خدمات کے محکمہ .} > مریض کی حفاظت اور سستی نگرانی ایکٹ؛ لازمی صحت کے فوائد، سیکریٹری ویلیو، اور اعتبار سے متعلقہ معیارات . 25 فروری 2013

> وفاقی رجسٹر، مریض > تحفظ > اور سستی نگرانی ایکٹ؛ 2018 کے لئے فوائد اور ادائیگی پیرامیٹرز کے ایچ ایچ ایس نوٹس؛ خصوصی اندراج کی لمبائی اور صارفین کے آپریٹنگ اور ایوارڈ شدہ منصوبہ پروگرام > ترمیم . 22 دسمبر، 2016.

_{ریاستہائے متحدہ امریکہ کے لیبر. سستی نگرانی ایکٹ عمل درآمد حصہ XII کے بارے میں سوالات. 20 فروری 2013}

_{ریاستہائے متحدہ امریکہ کے لیبر. سستی نگرانی ایکٹ کے عمل (حصہ XVIII) اور دماغی صحت پرتیبھا کے عمل کے بارے میں سوالات، جنوری 9، 2014.}