میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے لئے علاج کے اختیارات کو نیویگیشن

میٹسٹیٹک چھاتی کے کینسر کے لئے پہلی لائن تھراپی کے اختیارات کا جائزہ

تمام مخصوص علاج کے بارے میں بات کرنے سے پہلے کہ آپ میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کا انتخاب کرسکتے ہیں، یہ علاج کے اقسام کے بارے میں بات کرنے میں مدد ملتی ہے، علاج کے مقاصد، اور میٹاسسٹیٹک کینسر کو حل کرنے کے لئے اکثر خاص طور پر علاج کیا جاتا ہے.

آپ سوچ رہے ہو کہ آپ کیسے سمجھ سکتے ہیں کہ آپ کے پاس دوا میں پس منظر نہیں ہے تو کون سا علاج بہتر ہوسکتا ہے ، لیکن یہ ممکن ہے کہ آپ کو ایک فرد کے طور پر آپ کے لئے بہترین انتخاب کرنے کے لئے کافی سیکھنے کا امکان ہے.

علاج کے مقاصد

ابتدائی مرحلے میں چھاتی کے کینسر کے برعکس، میٹاساسکیٹ کینسر کا علاج کرنے کے لئے ممکن نہیں ہے، لیکن علاج میں اپنے مقاصد پر غور کرنے کے لئے اب بھی ضروری ہے.

مثال کے طور پر، کچھ لوگ ممکنہ طور پر اپنے کینسر کے ساتھ رہنے کے لئے کوشش کرنے کی کوشش نہیں کرنا چاہتے ہیں. اس کے بجائے دوسروں کو محسوس ہوتا ہے کہ ان کی زندگی کی کیفیت مقدار سے کہیں زیادہ اہم ہے، اور اس سے کم ضمنی اثرات کے ساتھ علاج کو ترجیح دیتے ہیں.

ہم چاہتے ہیں کہ سب لوگ میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے ساتھ طویل عرصے سے رہنے کا ارادہ رکھ سکیں، لیکن کم از کم اب تک یہ بہت سے لوگوں کا اختیار نہیں ہے. میٹاساسٹک کینسر کے ساتھ، آپ کی زندگی کا معیار بہت اہم ہو جاتا ہے، لیکن اس کا مطلب کس شخص سے نمایاں طور پر شخص سے ہوتا ہے.

جیسا کہ آپ اپنے اختیارات کے بارے میں سوچتے ہیں، ان مقاصد پر غور کریں:

علاج کی اقسام

اگرچہ ہم اب کینسر کے علاج کے بہت سے مختلف قسم کے ہیں، یہ دو اہم اقسام میں ٹوٹا جا سکتا ہے.

مقامی علاج

مقامی علاج اس جگہ میں کینسر سے خطاب کرتے ہیں جس میں یہ شروع ہوتا ہے (یا ایک عضو تناسل میں ایک میٹاساساسس میں.) ان علاج میں شامل ہیں:

نظاماتی علاج

اس کے برعکس، یہ علاج، جہاں بھی وہ جسم میں ہوتے ہیں، کینسر کے خلیات سے خطاب کرتے ہیں. یہ شامل ہیں:

میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے لئے، نظاماتی علاج علاج میں سب سے بڑا کردار ادا کرتا ہے. مقامی علاج جیسے سرجری یا تابکاری بنیادی طور پر میٹاساسز کا علاج کرنے کے لئے استعمال ہوتے ہیں جب یہ علامات پیدا ہوتے ہیں، جیسے ہڈی میٹاسیسس جو جلد یا سینے کی دیواروں میں خطرے یا میٹاساسز کے خطرے کو جنم دیتے ہیں جن میں خون اور دردناک ہوتا ہے.

بہت سے لوگ اس بات کا تعجب کرتے ہیں کیوں کہ لپیٹائومیشن یا ماسٹومیومیشن جیسے چھاتی کے سرجریز اکثر اکثر ایسے لوگوں میں نہیں ہوتے ہیں جو کم از کم پانچ سے دس فیصد لوگ ہیں جو تشخیص کے دوران میٹاسیٹک کینسر ہیں. اس کے لئے استدلال یہ ہے کہ میٹاساسز کے ساتھ، کینسر پہلے سے ہی چھاتی سے باہر پھیلا ہوا ہے.

یہ علاج ممکنہ طور پر کینسر کا علاج کرنے میں قاصر ہیں جس میں پھیل گیا ہے. اس کے بجائے، سرجری - بحالی کے اوقات اور مدافعتی نظام کی وجہ سے دباو - شاید نظاماتی تھراپی میں تاخیر کا مطلب ہو، جو بالآخر اپنے کینسر کے علاج میں سب سے بڑا کردار ادا کرے.

علاج کی لائنز

آپ اپنے ڈاکٹر کے بارے میں "پہلی لائن علاج،" "دوسری لائن علاج،" اور اس کے بارے میں شاید بات کریں گے.

یہ اصطلاح صرف اس کا مطلب ہے کہ پہلے علاج یا علاج، دوسرے علاج، اور اسی طرح جس پر آپ کینسر کا علاج کرنے کے لئے ترتیب میں استعمال کیا جا سکتا ہے.

علاج کے کئی مختلف "لائنوں" کے ساتھ میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے ساتھ یہ بہت عام ہے. عام طور پر پہلی سطر کا علاج عام طور پر منتخب کیا جاتا ہے، جسے زیادہ تر ضمنی اثرات کے ساتھ زیادہ سے زیادہ علاج ہونے کا امکان ہوتا ہے، لیکن بہت سے اختیارات موجود ہیں.

عام فرائض علاج

میٹاساسٹک کینسر کے ساتھ ہر ایک مختلف ہے، اور ہر کینسر مختلف ہے لہذا ایک "عام" کینسر کے علاج کے بارے میں بات کرنا مشکل ہے. اس نے کہا کہ، میٹاسسٹیٹک کینسر کے لئے منتخب کردہ پہلی علاج اکثر آپ کے کینسر کے ہارمون ریپولیٹر کی حیثیت سے متعلق ہوتے ہیں.

آپ کے ٹومور یا میٹاساساسس کے " ریبیپسیسی " کے بعد یہ علاج کے نقطہ نظر آپ کے ریسیپٹر کی حیثیت پر منحصر ہوسکتے ہیں، نہ ہی آپ کا ریپولیٹر کی حیثیت سے جب آپ ٹومور دوبارہ ہو تو آپ کا پہلا تشخیص کیا گیا تھا. اگر آپ کا اصل کینسر یسٹروجن ریسیسر مثبت تھا، تو یہ اب منفی ہے، اور اس کے برعکس.

ایک بار پھر یہ نوٹ کرنا ضروری ہے کہ میٹاسسٹیٹک کینسر کے علاج کا مقصد عام طور پر بیماری کو برقرار رکھنے اور قابو پانے کے لۓ کم از کم علاج ممکنہ طور پر استعمال کرنا ہے. یہ ابتدائی مرحلے میں چھاتی کے کینسر کے ساتھ استعمال کیا جاتا ہے "curative" نقطہ نظر سے مختلف ہے.

ریپولیٹر کی حیثیت پر مبنی ممکنہ ممکنہ لائن کے علاج کی مثالیں شامل ہیں:

ایسٹروجن ریسیسر (ER) مثبت میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر

ایسٹروجن ریسیسر مثبت چھاتی کا کینسر کا پہلا علاج عام طور پر ہارمون تھراپی ہے، اور یہ اکثر اکیلے استعمال کیا جاتا ہے. منشیات کا انتخاب اس پر منحصر ہوتا ہے کہ آپ ہارمونل علاج پر موجود تھے جب آپ کا کینسر واپس آیا.

premenopausal خواتین کے لئے، tamoxifen کی ضرورت ہے کیونکہ جسم کی طرف سے تیار ایسٹروجن کی اکثریت اعضاء سے ہے. متبادل طور پر، زولادیکس (گیسریلن) یا تو عام طور پر، اعضاء کی ہٹانے کے ساتھ ادویات کی دھیان دیتی ہے، ہو سکتا ہے اس کے علاج سے یا تو ٹما آکسفین کے ساتھ یا aromatase inhibitors میں سے ایک.

پوسٹر مینولوجی خواتین کے لئے، aromatase روک تھام میں سے ایک عام طور پر اکیلے استعمال کیا جاتا ہے، جب تک کہ ان میں سے کسی ایک دوا کا استعمال کرتے وقت ایک بار پھر واقع ہوئی. اگر آپ کے ٹیومر ایک aromatase روک تھام کے دوران، کے بعد بار بار، ایک ایٹروجن کے منشیات Faslodex (fulvesrant) کا استعمال کرتے ہوئے ایک مختلف اختیار.

اگر آپ کے ٹیومر ایسٹروجن ریسیسر مثبت ہے لیکن تیزی سے بڑھ رہی ہے تو، بہت سے اختیارات ہیں. اگر آپ کے ٹماٹر بھی اس کے 2 مثبت ہیں، ہارمونتھ تھراپی میں ایک 2 ہدف شدہ تھراپی کا اضافہ کیا جا سکتا ہے. ہیممونل تھراپی کے علاوہ کیمتھراپی بھی اس کے استعمال کے لئے استعمال کیا جا سکتا ہے جو ٹماٹر ہیں جو تیزی سے بڑھ رہے ہیں.

اگر آپ کے پاس میٹاسیسس سے متعلق اہم علامات موجود ہیں تو دیگر علاج بھی شامل ہیں. ہڈی میٹاساسز کے لئے، تابکاری تھراپی یا ایک ہڈی کی ترمیم کرنے والے منشیات کو فریکچر، ریڑھ کی ہڈی کی سمپیڑن، یا شدید درد کا علاج کرنے کے خطرے کو کم کرنے کے لئے استعمال کیا جا سکتا ہے.

اسی طرح، خون کے بہاؤ یا رکاوٹ، یا دماغ کے میٹاساسبوں کی وجہ سے پھیپھڑوں میں میٹاساسٹیاں جو اہم علامات بنائے ہیں مقامی علاج کے ساتھ بھی علاج کی جاسکتی ہیں جیسے تابکاری یا سرجری.

HER2 مثبت میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر

اگر آپ کے پاس ایک ٹیومر ہے جو اسسٹنجن ریپٹر مثبت ہے اور اس کے 2 مثبت، پہلی لائن علاج صرف ہارمونل علاج کے ساتھ یا ہارمونل منشیات کا مجموعہ اور ایک ہی 2 مثبت منشیات کے ساتھ شروع ہوسکتا ہے.

اس 2 مثبت میٹاسیٹک چھاتی کا کینسر کے لئے پہلا لائن علاج بھی انحصار کرتا ہے کہ آپ ان دواؤں میں سے ایک کے ساتھ علاج کیا جارہا تھا جب آپ نے دوبارہ بار بار تجربہ کیا تھا. اگر آپ کا کینسر دوبارہ ہیروسینن پر ہوتا ہے، تو اس میں سے ایک 2 اس دوا کا استعمال کیا جا سکتا ہے. اگر آپ کے ٹیومر تیزی سے بڑھ رہی ہے تو، کیمیاتھراپی پر غور کیا جا سکتا ہے.

ایسٹروجن ریپولیٹر مثبت ٹیومر کے طور پر، علامتی میٹاساسٹس مقامی علاج کے ساتھ ساتھ ضرورت ہوتی ہے. مثال کے طور پر، دردناک ہڈی میٹاساسیسس یا میٹاساسز جس خطرے میں اضافہ کرتے ہیں جو آپ ہڈی کو ضائع کرسکتے ہیں وہ تابکاری تھراپی یا ایک ہڈی میں ترمیم کرنے والا ایجنٹ کے ساتھ علاج کیا جا سکتا ہے.

ٹرپل منفی چھاتی کا کینسر

ٹرپل منفی میٹاسیٹک چھاتی کا کینسر علاج کرنے کے لئے زیادہ مشکل ہے، عام طور پر چھاتی کے کینسر جو اسسٹروجن رسیپٹر یا اس کے 2 مثبت ہیں، لیکن اب بھی اختیارات موجود ہیں.

کیمیا تھراپی اکثر ان کینسروں کے لئے پہلی سطر کا استعمال کرتے ہیں، اور دواؤں کا انتخاب اکثر ان پر منحصر ہوتا ہے کہ کیمیا تھراپی پہلے استعمال کیا جاتا تھا.

مردوں کے لئے

مردوں میں میٹاسیٹک چھاتی کا کینسر کئی اہم اختلافات رکھتا ہے، لیکن عام طور پر، اسی نقطہ نظر کو لے لیا جاتا ہے. علاج ان لوگوں کے لئے تھام آکسفین کے ساتھ شروع ہوسکتا ہے جو ایسٹروجن ریپولیٹر مثبت طومار ہیں، یا کیمیوتھراپی کے ساتھ.

بہترین علاج

آپ کے علاج کے بارے میں بہترین فیصلے کرنے کے لئے آپ کو کیا جاننے کی ضرورت ہے؟

پہلا قدم آپ کی بیماری کے بارے میں اپنے آپ کو تعلیم دے رہا ہے. یہاں فراہم کردہ معلومات اور آپ کے کینسر کے مرکز سے حاصل کردہ کسی بھی معلومات کے ذریعے پڑھیں.

آپ کے ماہر نفسیات سے پوچھنے کے لئے سوالات کی ایک دوڑ کی فہرست رکھیں، اور آپ کو ہر ملاقات کے لۓ لے آؤ. اگر آپ ابھی بھی کچھ سمجھنے کے لئے مشکل تلاش کر رہے ہیں، دوبارہ پوچھیں.

ایک مختصر وقت میں ہضم کرنے کے لئے بہت کچھ معلومات موجود ہے اور مشکل جذبات کے ساتھ مل کر جو میٹاسیٹک کینسر کی تشخیص کے ساتھ جاتے ہیں، آپ کے آثار قدیمہ پریشان نہیں ہوسکتا ہے اگر آپ کو اسی سوالات سے زیادہ پوچھنا پڑے گا. یہ عام ہے.

بہت سے لوگوں کو یہ لوگ "لوگوں کے ساتھ ہیں" سے گفتگو کرنے میں مددگار ثابت کرتے ہیں. کمیونٹی میں گروپوں کی حمایت کرنے کے علاوہ، ہمارے پاس آن لائن چھاتی کی کینسر سپورٹ کمیونٹی کے ذریعہ فراہم کردہ 24/7 سپورٹ کا فائدہ ہے. کمیونٹی صرف ایسے لوگوں سے بنا رہے ہیں جو میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے ساتھ ہیں، جو آپ کو ان فیصلوں کا سامنا کرنا بہت مددگار ثابت ہوسکتا ہے.

اپنے دوستوں اور خاندان سے بات کریں، اور ان کے ان پٹ سے پوچھیں، لیکن حتمی فیصلے آپ پر ہیں. یہ ایک مشکل وقت ہوسکتا ہے، خاص طور پر اگر آپ کے خاندان کے ارکان آپ کے فیصلے کے ساتھ معاہدے میں نہیں ہیں.

اپنے پیاروں کے بارے میں سنیں اور ان کے ان پٹ کے لئے ان کا شکریہ، لیکن اگر انہیں ضرورت ہو تو یاد رکھیں کہ آپ کو اس راستہ کا انتخاب کرنا ہوگا جو آپ کی دیکھ بھال کے لئے آپ کی اپنی ضروریات اور خواہشات کا اعزاز حاصل کرتی ہے.

عوامل کا اثر انتخاب

بہت سے عوامل ہیں جو ابتدائی طور پر آپ کے کینسر کے لئے صحیح علاج کو منتخب کرنے میں سمجھا جا سکتا ہے، اور وقت گزر جاتا ہے. ان میں سے کچھ شامل ہیں:

آپ سے پوچھنا سوالات

مخصوص علاج کے بارے میں پوچھنا بہت سے سوالات ہوں گے، لیکن کچھ ایسے سوالات موجود ہیں جنہیں آپ مختلف اختیارات کو تفریح ​​کرنے سے قبل بھی غور کرنا چاہتے ہیں.

حاملہ / علاج کے بغیر

کچھ لوگ ان کے امیدوار جاننا چاہتے ہیں؛ ان کی بیماری کے ساتھ کسی کے لئے "اوسط" نتیجہ کیا ہے. دوسرے لوگ نہیں جاننا چاہتے ہیں، اور یہ ٹھیک ہے. سچ یہ ہے کہ ہم واقعی یہ نہیں بتا سکتے کہ کس طرح کسی شخص کو میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر سے تشخیص کیا جائے گا.

ہمارے اعداد و شمار ہیں جو ہمیں کسی خاص علاج کے ساتھ کس طرح کریں گے اس بارے میں کچھ خیال دے سکتے ہیں، لیکن اعداد و شمار کے ساتھ کئی مسائل ہیں. ایک یہ ہے کہ اعداد و شمار نمبر ہیں، نہ لوگ. ہم لوگوں کی تعداد کے بارے میں بات کر سکتے ہیں، اوسط، جو میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے ساتھ ایک سال یا 10 سال رہتا ہے، لیکن ہمارے پاس ایسے لوگوں کا کوئی اندازہ نہیں ہے جو وہ لوگ ہو گی.

ایک اور وجہ سے اعداد وشمار ہمیں ناکام رہے ہیں کہ وہ ماضی میں کس طرح لوگوں نے کیے ہیں اس کا اندازہ ہے. میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے علاج میں بہتری آئی ہے، اور ہم واقعی یہ نہیں جانتے کہ نئے علاج کے ساتھ کس طرح کریں گے. ہم حاملہ حملوں کا فیصلہ کرتے ہیں جو بہت سے اعداد و شمار کم از کم پانچ سال کی عمر میں ہیں. ابھی تک پچاس برس قبل میٹاسیٹک چھاتی کا کینسر دستیاب نہیں ہے.

موجودہ وقت (بنیاد پر، اعداد و شمار پر، علاج کے ساتھ metastatic چھاتی کے کینسر (تمام اقسام سمیت) کے لئے median بقا 18-18 ماہ مہیا کیا جاتا ہے. اس کا مطلب ہے کہ تشخیص 24 ماہ کے بعد، لوگوں کے نصف افراد پڑے گا مرنے اور نصف اب بھی زندہ رہیں گے. میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کے لئے 5 سال کی بقا کی شرح 22 فی صد ہے. اس میں بہت سے لوگ ہیں جو 10 سال یا زیادہ کے لئے میٹاسیٹک کینسر کے ساتھ رہ رہے ہیں.

ذہن میں رکھنے کے لئے ایک آخری سوچ یہ ہے کہ ہم واقعی میٹھاٹیکیٹ چھاتی کے کینسر کے علاج میں ترقی کر رہے ہیں. امیات تھراپی سے کینن کے ویکسینوں کو ہر چیز کا مطالعہ کرنے والے کلینیکل ٹرائلز ابھی ابھی چل رہے ہیں. امید ہے کہ علاج کے ان نئے اقسام جلد ہی کینسر کی کینسر کے بارے میں پرانے اعداد و شمار کو تبدیل کردیں گے.

خود کے لئے مشورہ

علاج کے بارے میں بات کرنے میں سب سے بہترین جگہ آپ کی صحت کی دیکھ بھال کی ٹیم کے لازمی رکن کے طور پر آپ کی کردار ہے. آپ نے شاید ہی پہلے ہی سنا ہے کہ آپ کے وکیل کو آپ کی دیکھ بھال کرنا ضروری ہے، لیکن یہ واقعی کیا مطلب ہے؟

اپنے وکیل ہونے کا مطلب یہ ہے کہ آپ کے علاج کے ساتھ ساتھ جانے والے فیصلوں میں ایک فعال کردار ادا کرنا ہے. اس کا مطلب یہ ہے کہ جب آپ کسی چیز کو نہیں سمجھے تو سوال پوچھنا، اور جب تک آپ سمجھتے ہیں وہ پوچھنا جاری رکھیں.

جب ہم کینسر کے ساتھ اپنے وکیل بننے کے بارے میں بات کرتے ہیں تو ہم اس بات کا یقین نہیں کر رہے ہیں کہ آپ کو آپ کے ماہر نفسیات اور آپ کے ہیلتھ کی دیکھ بھال کے ٹیم کے دیگر ارکان کے ساتھ متضاد تعلقات ملے گا. اس کے برعکس، آپ کے اپنے وکیل ہونے سے آپ کو آپ کے ماہر نفسیات کو سمجھنے میں مدد ملتی ہے کہ آپ کو ایک شخص کے طور پر آپ کے لئے سب سے زیادہ اہمیت ہے.

ماضی میں، اکثر میٹاسیکیٹ کینسر کی تشخیص کرنے والے لوگوں کے لئے بہت کم انتخاب تھے. حالیہ برسوں میں یہ بہت زیادہ بدل گیا ہے، اور اب وہاں بہت سے مختلف اختیارات ہوسکتے ہیں جو آپ کے علاج کے اہداف کو پورا کر سکتے ہیں.

آپ کو اس علاج کے درمیان منتخب کرنے کے لئے نہیں کہا جائے گا جو کچھ ضمنی اثرات کے ساتھ اچھی طرح سے کام کرنے کی توقع کی جاتی ہے اور جو کام نہیں کرتا یا بڑے ضمنی اثرات ہوتا ہے. سچ یہ ہے کہ ان میں سے بہت سے انتخاب آپ کی ذاتی ضروریات میں اختلافات کے باعث آتے ہیں.

مثال کے طور پر، آپ کو اپنے گھر کے قریب یا شہر سے باہر کینسر کے مرکز کے قریب علاج حاصل کرنے کے لۓ انتخاب کرنا ہوگا، یا شاید دو مختلف سیٹ کے اثرات کے درمیان انتخاب کریں.

کچھ لوگ دوسروں کے مقابلے میں دوسروں کے مقابلے میں زیادہ مشکل تلاش کرتے ہیں. اگر آپ عام طور پر نرم بولتے ہیں اور خاموش ہوتے ہیں تو ایک سلامتی والا شاید آپ کو اپنی صحت کی دیکھ بھال کی ٹیم کو بتانا مشکل ہوسکتا ہے کہ جب چیزیں آپ نہیں چاہیں گے. اگر یہ آپ کے شخصیت کو فٹ بیٹھتا ہے، تو یہ اکثر دوست یا خاندان کے رکن کو آپ کے لئے وکیل بننے کے لئے مددگار ثابت ہوتا ہے اور آپ کو کسی بھی مشکل سوالات سے پوچھ سکتے ہیں جو آپ سے پوچھنا مشکل ہوسکتے ہیں.

ایک لفظ سے

مندرجہ بالا ممکنہ لمحے کے ممکنہ علاج کے مثال صرف مثال ہیں، اور آپ کے ماہر نفسیات آپ کے منفرد ٹیومر کی خصوصیات پر مبنی مختلف نقطہ نظر کی سفارش کرسکتے ہیں. بہت سے منشیات کلیکل ٹرائلز میں تشخیص کی جا رہی ہیں، اور ان میں سے ایک نقطہ نظر مختلف نقطہ نظر پیش کر سکتا ہے.

اہم بات آپ کے ڈاکٹر سے بات کرنا ہے کیوں کہ بعض منشیات کی سفارش کی جائے گی اور ان انتخابوں اور ممکنہ متبادل کو سمجھنے کے لۓ. بہت سے لوگوں کو اس علاج کے بارے میں پوچھنا بھی مددگار ثابت ہوتا ہے جو اس کی سفارش کی جائے گی اگر یہ خاص طور پر ریشمین اپنے ٹیومر کو کنٹرول نہیں کرتا ہے.

آپ کے دماغ میں ایک قدم آگے بڑھا جا سکتا ہے کہ آپ کو نامعلوم واقعات سے متعلق تشویش کے ساتھ صرف تھوڑی آسان سے نمٹنے میں مدد ملے گی.

ذرائع:

Hayes، D. مریض کی تعلیم: میٹاسیٹک چھاتی کے کینسر کا علاج (بنیادیات سے باہر). اپ ڈیٹ کریں .

> ڈویٹا، ونسنٹ.، اور ایل. کینسر: آنسوولوجی کے اصول اور عمل. چھاتی کا کینسر Wolters کولور، 2016.

> Liedtke، C.، اور H. Kolberg. اعلی درجے کی / میٹاسیٹک چھاتی کینسر کے نظاماتی تھراپی - موجودہ ثبوت اور مستقبل کے تصورات. چھاتی کی دیکھ بھال 2016 (11) (4): 275-281.