دعوے کے جج کو سمجھنا

ہیلتھ انشورنس کمپنیاں عمل کے دعوی کیسے ہیں

دعوے کی عدلیہ نے انشورنس کی ادائیگی یا مالی ذمہ داری کا تعین کرنے سے انکار کیا ہے جب رکن کے انشورنس فوائد کے بعد طبی دعوی میں لاگو ہوتا ہے.

ہیلتھ انشورنس کمپنیاں کس طرح عمل اور مجرمانہ دعوی کرتے ہیں

ہیلتھ انشورنس کمپنی دعوی حاصل کرتی ہے اور ابتدائی پراسیسنگ کا جائزہ لے کر شروع ہوتا ہے. یہ عام غلطیوں اور لاپتہ معلومات کے لئے لگ رہا ہے.

اگر ایک مسئلہ جیسے مریض کا نام یا لاپتہ تشخیص کا کوڈ مل گیا ہے، تو دعوی مسترد کردی جاسکتا ہے لہذا یہ درست معلومات کے ساتھ دوبارہ پیش کیا جا سکتا ہے. اگر دعوے الیکٹرانک طور پر پیش کیے جاتے ہیں تو، ابتدائی پروسیسنگ سافٹ ویئر کی طرف سے کیا جا سکتا ہے اور ان کو لاتعداد کرسکتا ہے جو نامکمل ہیں یا غلطیاں ظاہر کرتے ہیں.

اگلا، انشورنس کے اداکاروں ادائیگی کی پالیسیوں کی تفصیلی اشیاء کے خلاف دعوے کو چیک کرنے کے لئے یہ جائزہ لینے کے لئے جاتا ہے. طرز عمل اور تشخیصی کوڈ کی جانچ پڑتال کی جاتی ہے، اور ڈاکٹر کے این پی آئی کا نامزد کیا جاتا ہے. اس موقع پر، اگر دعوے منظور ہوجائے تو، اسے ادا کیا جا سکتا ہے، اور معالجہ مشورہ ڈاکٹر اور مریض کو جاری کیا جاسکتا ہے.

کچھ دعوے طبی معالج کے معائنہ کاروں کی طرف سے ایک دستی جائزہ لینے کے لئے بھیجا جاتا ہے، جن میں طبی ماہرین اور طبی دستاویزات کی جانچ پڑتال بھی شامل ہے. یہ غیر قانونی شدہ طریقہ کار کے لئے ضروری ہے کہ اس بات کا یقین کرنے کے لئے کہ وہ میڈیکل طور پر ضروری تھے.

عمل کا یہ حصہ زیادہ وقت لگ سکتا ہے کیونکہ اس میں طبی ریکارڈ حاصل کرنا شامل ہے.

دعوی ایڈجسٹریشن سے ادائیگی کے تعینات

دعوے کی سماعت کے تین ممکنہ نتائج ہیں. دعوی ادا کیا جاسکتا ہے اگر یہ طے شدہ ہے کہ یہ دوبارہ ادا کرنے والا ہے. اس سے انکار کیا جاسکتا ہے کہ اگر یہ طے شدہ ہے کہ یہ رقم ادا نہیں کی جائے گی.

یہ کم ہوسکتا ہے، اس بات کا تعین کیا جا سکتا ہے کہ بلڈ سروس کی سطح تشخیص اور پروسیسنگ کوڈ کے لئے مناسب نہیں ہے. اس کے بعد دعوے کے امتحان کی طرف سے فیصلہ کیا کم سطح پر ادا کیا جاتا ہے.

ترسیل مشورہ یا فوائد کی وضاحت

جب دعوی عملدرآمد ہوجائے تو، پےر فوائد یا حوالہ مشورہ کے بارے میں وضاحت کی شکل میں اختتام کی تفصیلات کے فراہم کنندہ کو مطلع کرتا ہے.

دعوے کے لئے کہ ثانوی یا عمودی بیماری ہے ، بنیادی تنخواہ کی عدلیہ کی معلومات کو الیکٹرانک دعوی کے ساتھ آگے بڑھایا جانا چاہئے، فوائد کے تعاون کے لئے. اس معلومات میں شامل ہونا چاہئے:

• پیر ادا شدہ رقم: ادا کنندہ کی طرف سے ادا کردہ ڈالر کی رقم
• منظوری کی رقم: منظور شدہ رقم ادا کرنے والے کل دعوی کے لئے رقم کے برابر ہے
• اجازت کی رقم: اجازت دی رقم کل دعوی کے لئے رقم کے مساوات کے برابر ہے جو اداکار کی اجازت دی گئی ہے.
• مریض ذمہ دارانہ رقم: پیسے کی مقدار جو مریض کی ذمہ داری ہے جس میں مریض کا کاپی، سکیننگھوری اور کٹوتی مقدار کی نمائندگی کرتا ہے.
• احاطہ شدہ رقم: احاطہ کردہ رقم کے مطابق دعوی ہے کہ وہ ادا کنندہ کی طرف سے احاطہ کرتا ہے
• ڈسکاؤنٹ رقم: بنیادی تنخواہ رعایت یا معاہدے ایڈجسٹمنٹ کی ڈالر کی قیمت

• مجرمانہ تاریخ: دعوے کو دعوی کیا گیا تھا اور / یا ادا کیا گیا تھا

مثال کے طور پر جس میں کاغذ یا مشکل کاپی کا دعوی ہوتا ہے، فوائد کے بنیادی انشورنس وضاحت کی ایک نقل UB-04 یا CMS 1500 فارم کے ساتھ لازمی ہے.