سی ایم ایم کے مطابق، ہر سال 5 بلین طبی دعوے ادائیگی کے لئے ہر سال جمع کیے جاتے ہیں. معیاری کوڈنگ اس بات کا یقین کرنے کے لئے اہم ہے کہ ان دعویوں کو مسلسل طریقے سے عملدرآمد کیا جائے. انشورنس کمپنیوں، تیسری پارٹی کے دہلیوں، اور وفاقی اور ریاستی قواعد و ضوابط نے آؤٹ پٹینٹل سروسز کے لئے درست کوڈنگ کی اہمیت کے بارے میں بڑھتی ہوئی تشویش کا اظہار کیا ہے.
جب فراہم کنندہ کوڈنگ کی ضروریات کو پورا کرنے میں ناکام رہتے ہیں جو آؤٹ پٹینیک پروسیسنگ بلنگ کے لئے لازمی ہیں تو، غیر مناسب بلنگ کا امکان بڑھ جاتا ہے.
طبی استعمال پی پی ایس (ممکنہ ادائیگی کے نظام) اور فیس شیڈول کا استعمال کرتا ہے جو ایک مقررہ رقم پر مبنی ہے جس کی ادائیگی کے طریقہ کار کا استعمال ہوتا ہے. دستیاب خدمات پر مبنی انفرادی پی پی پی اور فیس شیڈول موجود ہیں.
ممکنہ ادائیگی کے نظام
- تیز بیماریوں کے ہسپتال
- ہوم صحت ایجنسیوں
- ہسپتال
- ہسپتال کے آؤٹ پٹیننٹ
- اندرونی نفسیاتی سہولیات
- اندرونی بحالی کی سہولتیں
- طویل مدتی کی دیکھ بھال کے اسپتالوں
- ہنر مند نرسنگ کی سہولیات
فیس شیڈول
- طبیعیات
- ایمبولینس کی خدمات
- کلینیکل لیبارٹری کی خدمات
- پائیدار طبی سازوسامان، پروسٹیٹکس، آرتھوٹکس، اور سامان
پی پی ایس اور فیس شیڈول کے تحت، ہر فراہم کنندہ نے رپورٹ شدہ طریقہ کار کوڈ پر مبنی پیش وضاحتی رقم کی رقم ادا کی ہے. غلط کوڈنگ کوڈنگ کی ضروریات کو پورا کرنے میں ناکامی کے نتیجے میں ہو سکتا ہے.
غلط آؤٹ پٹیننٹ طریقہ کار کوڈنگ سے منسلک دس علاقوں ہیں.
- سروس کی غلط یونٹس کی اطلاع دی گئی ہے
- مشاورتی خدمات کے لئے غیر مناسب بلنگ
- آخری چارجراسٹر تفصیلات کی وجہ سے غلط الزامات کی اطلاع دیں
- ڈپلیکیٹ چارجز یا این سی سی آئی (قومی درست کوڈنگ انیشی ایٹو) کی پیروی کرنے میں ناکامی، طبی اور میڈیکاڈ کے لئے ہدایات
- طریقہ کار کوڈ ترمیم کی غیر مناسب رپورٹنگ
- بہتر ای / ایم (تشخیص اور مینجمنٹ) کوڈ کا انتخاب
- آؤٹ لیٹنٹ کے دعوے پر "اندرونی طور پر صرف" طریقہ کار کی اطلاع دی گئی ہے
- میڈیکل غیر ضروری خدمات کے لئے دعوی جمع کرانے
- متعدد طریقہ کار رعایت کرنے والے قواعد پر عمل کرنے میں ناکامی
- لازمی طبی سپروائزر کے بغیر کسی غیر داخلی حیثیت کے ساتھ اندرونی، رہائشی یا کسی دوسرے پیشہ ور کی طرف سے پیش کردہ خدمات
کوڈنگ کی غلطیوں کو کئی عوامل سے منسوب کیا جا سکتا ہے.
- وقت کے دباؤ اور / یا دشواری
- ڈسپلے
- کوڈنگ کے تجربے کی کمی
- انسانی غلطی
- مواصلات کی کمی
- معالج مریضوں کا سامنا فارم
یہ عوامل غیر معمولی ہوتے ہیں لیکن جب کوڈنگ کی غلطیوں کو مسلسل طور پر پیش ہوتا ہے تو، فراہم کنندہ بدعنوانی بلنگ کے طریقوں کے لئے غلط دعوی ایکٹ کے خلاف ورزی میں غور کی جا سکتی ہیں. خوفناک کبھی کبھی بدسلوکی کے ساتھ الجھن میں ہے. بدعنوان اشیاء یا خدمات کے لئے غیر معمولی بلنگ ہے جو فراہم نہیں کی گئی ہیں. چار عام علاقوں جو فراڈ یا بدسلوکی کی نشاندہی کی جاتی ہیں وہ ہیں:
- میڈیکل آلات کے لئے بلنگ کبھی نہیں فراہم کی گئی
میڈیکل فراڈ کا سب سے عام علاقہ پائیدار میڈیکل آلات (DME) کے لئے بلنگ ہے. ڈی ایم ای کسی مریض کی طبی یا جسمانی حالت کے لئے لازمی طبی آلات سے متعلق ہے. اس میں وہیلچائر، ہسپتال کے بستر، اور اس نوعیت کے دیگر سامان شامل ہیں. فراہم کنندہ طبی آلات کے لئے بلائے گا جو آلات کبھی نہیں ملے گی. دواؤں کی دھوکہ دہی کے منصوبوں کے لئے متحرک سکوٹر خاص طور پر مشہور ہیں.
- خدمات کے لئے بلنگ کبھی نہیں کارکردگی کا مظاہرہ
اس مثال میں، ٹیسٹ، علاج یا طریقہ کار کے لئے فراہم کردہ بل کبھی نہیں انجام دیتے ہیں. یہ ٹیسٹ کی فہرست میں شامل کیا جاسکتا ہے جس میں مریض اصل میں موصول ہوئی ہے اور کبھی نہیں دیکھا جاتا ہے. غیر ضروری ٹیسٹ یا خدمات کو شامل کرنے کے لئے ایک فراہم کنندہ تشخیص کوڈ بھی غلط کر سکتا ہے.
- اپ ڈیٹنگ چارجز
زیادہ سے زیادہ چارج کرنے کے لئے یا زیادہ ادائیگی کرنے کی شرح حاصل کرنے کے لئے انجام دینے کے لئے کارکردگی کا مظاہرہ کرنے کی سطح یا طریقہ کار کی غلطی کو اپ کوڈنگ سمجھا جاتا ہے. اس کوڈنگنگ میں بھی ایسا ہوتا ہے جب ایک سروس کی کارکردگی کا مظاہرہ نہیں ہے میڈائر کی طرف سے، لیکن فراہم کنندہ بل اس کی جگہ میں احاطہ کرتا ہے.
- غیر مقفل چارج
کچھ خدمات سبھی شامل ہیں. Unbundling علیحدہ علیحدہ طریقہ کاروں کے لئے بلنگ ہے جو عام طور پر ایک چارج کے طور پر بل کی جاتی ہے. مثال کے طور پر، ایک دو طرفہ اسکریننگ میموگرام کے بجائے دو ملفشی اسکریننگ میموگرام کے فراہم کنندہ بلوں کی بجائے بلنگ کی بجائے.
کوڈنگ کے دعوے درست طریقے سے انشورنس اداکار علامات، بیماری یا مریض کی چوٹ اور ڈاکٹر کی طرف سے کارکردگی کا مظاہرہ کرنے کا طریقہ جاننے کے بارے میں درست طریقے سے بتائیں. کوڈنگ کی غلطیاں اس وقت ہوتی ہیں جب دعوی انشورنس کمپنی کو غلط تشخیص یا پروسیسنگ کوڈ کے ساتھ دعوے پر پیش کی جاتی ہے. غلط کوڈنگ بہت سے منفی نتائج کی قیادت کر سکتا ہے. یہ ضروری ہے کہ میڈیکل آفس ایک تعمیل نظام تیار کرے جو طبی کوڈنگ کی ضروریات کی خلاف ورزی کو روک سکتا ہے.