کیا شامل ہے
طبی ریکارڈ ایک مریض کی طبی تاریخ اور دیکھ بھال کی ایک منظم دستاویزات ہے. یہ عام طور پر مریض کی صحت کی معلومات (PHI) پر مشتمل ہے جس میں شناخت کی معلومات، صحت کی تاریخ، طبی امتحان کے نتائج اور بلنگ کی معلومات شامل ہیں.
میڈیکل ریکارڈ روایتی طور پر کاغذ کی شکل میں رکھی جاتی تھیں، اس کے حصوں کو الگ الگ ٹیب کے ساتھ. جیسا کہ پرنٹ شدہ رپورٹیں پیدا ہوئیں، وہ صحیح ٹیب میں منتقل ہوگئے تھے. الیکٹرانک مریض ریکارڈ کی آمد کے ساتھ، ان حصوں کو اب بھی پایا جا سکتا ہے لیکن الیکٹرانک ریکارڈ کے اندر ٹیب یا مینو کے طور پر.
مریض ڈیموگرافکس
چہرہ شیٹ، رجسٹریشن فارم :
- مریض کا نام
- ایڈریس اور فون نمبر (گھر اور موبائل)
- ای میل اڈریس
- جنس، عمر، سالگرہ، اور ریس (نسل)
- کاروبار اور ملازم کا نام، پتہ، اور فون نمبر
- بیوی کا نام اور رابطے کی معلومات
- ہنگامی رابطے کی معلومات کے معاملے میں
مالیاتی معلومات
- انشورنس ادا کنندہ کا نام، ایڈریس اور فون نمبر
- سبسکرائب کا نام
- پالیسی نمبر
- ذمہ دار پارٹی کے نام، پتہ اور فون نمبر
- ذمہ دار پارٹی آجر، قبضہ، اور آجر کے فون نمبر
- بیمار بیماری سے تعلق رکھتے ہیں
رضامندی اور اجازت فارم
علاج کے لئے رضامندی : علاج کے کسی بھی مرحلے کے لئے جو معمول طبی طریقہ کار سے اوپر ہے، ڈاکٹر کو ضروری طور پر زیادہ تر ممکنہ معلومات کا اظہار کرنا چاہیے تاکہ مریض اس کی دیکھ بھال کے بارے میں باخبر فیصلہ کرے. اس معلومات میں شامل ہونا چاہئے:
- تشخیص اور وصولی کے امکانات
- علاج کی سفارش کردہ کورس
- علاج میں ملوث خطرات اور فوائد
- کوئی علاج نہیں کیا جائے گا خطرات
- علاج کے لۓ کامیابی کی کامیابی کا امکان ہے
- وصولی چیلنجوں اور وقت کی لمبائی
فوائد کی تفویض: مریض یا گودام نے اپنے ہیلتھ انشورنس کمپنی کو براہ راست علاج کے لۓ ڈاکٹروں، طبی مشق یا ہسپتال میں ادائیگی کرنے کے لئے مستحق قرار دیا ہے.
معلومات کی رہائی: محفوظ صحت کی معلومات کو جاری کرنے کے لئے جائز اجازت بھی شامل ہے:
- شناخت کی توثیق جیسے ڈرائیور کا لائسنس.
- استعمال کرنے یا افشا کرنے کی معلومات کی وضاحت.
- معلومات یا افسوس کا اظہار کرنے والے شخص یا تنظیم کا نام.
- اس شخص یا تنظیم کا نام جس کے بارے میں معلومات افشا کی جائے گی.
- معلومات کو جاری کرنے کے مجاز شخص کے دستخط.
علاج کی تاریخ
- اہم شکایات
- بیماری کی تاریخ
- ضروری نشانیاں
- جسمانی امتحان
- جراحی تاریخ
- بچاؤ کی تاریخ
- طبی الرجی
- خاندان کی تاریخ
- امیگریشن کی تاریخ
- اس طرح کے مشق، غذا، الکحل کا انتباہ، تمباکو نوشی، اور منشیات کے استعمال / استعمال کے بارے میں آداب
- ترقیاتی تاریخ
پیش رفت نوٹ
پیش رفت کے نوٹ میں مریض کے علاج کے دوران نئی معلومات اور تبدیلی شامل ہیں. وہ مریض کے علاج کے ٹیم کے تمام ارکان کی طرف سے لکھا جاتا ہے. پیش رفت میں شامل کچھ معلومات میں شامل ہیں:
- مریض کی جسمانی اور ذہنی حالت کا مشاہدہ
- مریض کی حالت میں اچانک تبدیلی
- بعض وقفے پر اہم نشانیاں
- کھانے کی مقدار
- دماغ اور کشش افعال
طبیعیات کے احکامات اور نسخہ
مریض کے لئے معالج کے احکامات، ٹیسٹنگ، طریقہ کار یا سرجری سمیت علاج کے ٹیم کے دیگر ارکان کو ہدایات بھی شامل ہیں.
مریض گھر کے استعمال کے لئے ادویات اور طبی سامان یا سامان کے لئے نسخہ.
صارفین
مشاورت کے ڈاکٹروں کے نتائج اور رائے.
لیب کی رپورٹ
لیبارٹری کی جانچ سے متعلق نتائج کا ریکارڈ.
ریڈیوولوجی رپورٹس
ریڈیوولوجی کی جانچ سے متعلق نتائج کا ریکارڈ.
نرسنگ نوٹ
نرسس کے نوٹ میں ڈاکٹروں سمیت مختلف دستاویزات شامل ہیں:
- مریض کی تشخیص
- پروسیسنگ
- مداخلت
- تشخیص
دوا فہرست
خوراک، انٹیک کا طریقہ، اور شیڈول سمیت نسخہ اور غیر تحریری ادویات.
پرائیویسی مشقوں کی HIPAA نوٹس
اس نوٹس کو، جیسا کہ HIPAA پرائیویسی اصول کی ضرورت ہوتی ہے، مریضوں کو ان کے رازداری کے حقوق کے بارے میں مطلع کرنے کا حق دیتا ہے، کیونکہ یہ ان کی محفوظ صحت کی معلومات (پی آئی آئی) سے متعلق ہے.
ہر میڈیکل آفس کو وفاقی قانون کے ذریعہ اپنے مریضوں کو ان کی ذاتی صحت کی معلومات نجی اور محفوظ رکھنے کے لۓ ذمہ داری ہے. ان کی اجازت کے بغیر مریض کی محفوظ صحت کی معلومات کے بارے میں بیان کردہ افادیت HIPAA کے تحت پرائیویسی قوانین کی خلاف ورزی کی جاتی ہے. زیادہ تر رازداری کے خلاف ورزییں بدسلوکی کے ارادے کی وجہ سے نہیں ہیں لیکن تنظیم کے حصے پر حادثاتی یا غفلت ہیں.
- طبی آفس کے عملے کی تعمیل کو یقینی بنانے کے لئے پالیسیوں اور طریقہ کار، اندرونی آڈٹ، احتساب منصوبہ اور دیگر حفاظتی اقدامات سمیت ایک باضابطہ سیکیورٹی مینجمنٹ عمل تیار کریں.
- رسائی کی اجازت دہندگان، سامان کنٹرول، اور زائرین کو سنبھالنے کی تصدیق کرنے کے لئے پالیسیوں کی ترقی.
- اپنے میڈیکل دفتر کو پی ایچ آئی کی حفاظت کرنے میں مدد کرسکتا ہے (مثال کے طور پر، اس کو چھوڑنے سے قبل کمپیوٹر کو لاگ ان کرنے سے پہلے) کی ہدایات سمیت دستاویزات تیار کریں اور فراہم کریں.
- پاس ورڈ اور پن نمبر سمیت منفرد صارف کی شناخت قائم کریں.