الیکٹرانک ہیلتھ ریکارڈ (ای ایچ آر) صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے افراد کو دستاویزات، اسٹوریج، استعمال اور مریضوں کے ریکارڈوں کے حصول کے ذریعہ مؤثر طریقے سے مریض کی دیکھ بھال کا انتظام کرنے کے قابل بناتا ہے. الیکٹرانک صحت کے ریکارڈ کے اضافے سے پہلے، کلینکوں نے SOAP فارمیٹ کا استعمال دستاویز کے صحیح طریقے سے کیا.
1 -
الیکٹرانک ہیلتھ ریکارڈطبی ریکارڈ ایک مریض کی طبی تاریخ اور دیکھ بھال کی ایک منظم دستاویزات ہے. یہ عام طور پر مریض کی محفوظ صحت کی معلومات (PHI) پر مشتمل ہے جس میں شناخت کی معلومات، صحت کی تاریخ، طبی امتحان کے نتائج اور بلنگ کی معلومات شامل ہیں. عام طبی ریکارڈ میں شامل ہیں:
- مریض ڈیموگرافکس
- مالی معلومات
- رضامندی اور اجازت کے فارم
- علاج کی تاریخ
- پیش رفت نوٹ
- معالج کے احکامات اور نسخے
- صارفین
- لیب کی رپورٹ
- ریڈیوولوجی کی رپورٹ
- نرسنگ نوٹ
- ادویات کی فہرست
- پرائیویسی مشقوں کی HIPAA نوٹس
میڈیکل ریکارڈ کا حصہ جو SOAP فارمیٹ استعمال کرتا ہے پیش رفت نوٹ سیکشن ہے. SOAP مضامین، مقصد، تشخیص، منصوبہ کے لئے کھڑا ہے. SOAP کی شکل اب بھی الیکٹرانک صحت کے ریکارڈ کے ساتھ استعمال کیا جاسکتا ہے جیسا کہ یہ روایتی طبی ریکارڈ کے ساتھ استعمال کیا جاتا ہے.
2 -
S مضامین کے لئے ہےS مضامین کے لئے ہے
مضحکہ خیز نوٹ مریض کے خیالات اور احساسات سے متعلق ہے کہ وہ اپنے صحت یا علاج کے منصوبے کی حیثیت سے کس طرح دیکھتے ہیں. یہ معلومات مریضوں کے جوابات پر مبنی علاج کے منصوبوں یا موجودہ بیماریوں سے متعلق سوالات پر مبنی ہے.
مضامین میں شامل ہیں:
- ماضی طبی تاریخ
- موجودہ بیماری کی تاریخ
- علامات کا جائزہ لیں
- سماجی تاریخ
- خاندان کی تاریخ
3 -
اے مقصد کے لئے ہےاے مقصد کے لئے ہے
مریضوں کی اہم علامات سے متعلق مقاصد، جسمانی امتحان کے تمام اجزاء، اور لیبارز، ایکس رے، اور دیگر ٹیسٹ کے نتائج مریض کے دورے کے دوران کئے گئے ہیں.
مقصد کی معلومات میں شامل ہیں:
- درجہ حرارت، بلڈ پریشر، پلس، اور سایہ
- عام حلیہ
- اندرونی اعضاء، انتہاپسندی، اور مشکوک اکیلے حالات
- نیورولوجک اور نفسیاتی حالات
- مہارت پر مبنی دیگر معلومات
4 -
ایک تشخیص کے لئے ہےایک تشخیص کے لئے ہے
تشخیص کے نوٹوں کے ساتھ ساتھ مضامین اور مقصد کے بارے میں معلومات کو مضبوط کرنا ہے جو مریض کی صحت کی حیثیت، طرز زندگی، یا تشخیص کے نتیجے میں ہے. تشخیص میں کلینگر کے نقطہ نظر سے آخری دورہ کے بعد مریض کی ترقی کا جائزہ شامل ہے.
تشخیص کی معلومات میں شامل ہیں:
- اہم علامات اور تشخیص
- مریض کی ترقی
- ویبھیدک تشخیص
- پیش کردہ مریض اور حالت کی بنیادی وضاحت
5 -
پی منصوبہ کے لئے ہےپی منصوبہ کے لئے ہے
تشخیصی نوٹوں کے نتیجے میں منصوبہ بندی کے عمل سے متعلق موضوعات کا ذکر ہے. منصوبہ بندی کے نوٹ میں بھی شامل ہے کہ جو بھی ڈاکٹر کو مریض کے علاج کے لۓ یا ان کے خدشات کو حل کرنے کے لئے مریض کرنے کی ہدایت کرے یا ہدایت کرے. اس میں مریض کو فراہم کردہ مختلف خدمات کے لئے ڈاکٹروں کے احکامات کی دستاویزات شامل ہو گی.
منصوبہ کی معلومات میں شامل ہیں:
- لیب ٹیسٹنگ
- ریڈیوولوجی خدمات
- طریقہ کار
- حوالہ جات کی معلومات
- نسخہ یا OTC ادویات
- مریض تعلیم
- دوسرے ٹیسٹنگ
6 -
طبی غلطیوں کو روکنے کے لئے سوپ کا استعمال کرتے ہوئےوہاں بہت سے وجوہات موجود ہیں کیوں کہ میڈیکل آفس میں میڈیکل غلطی واقع ہوتی ہے. زیادہ سے زیادہ طریقوں میں ایک نظام ہے یا اس سے ہونے والی غلطیوں کو روکنے کے لئے ایک نظام ہونا چاہئے لیکن غریب مواصلات 1 نمبر کی وجہ ہے جس میں طبی غلطی ہوتی ہے جب ایک نظام جگہ ہے. میڈیکل آفس کے عملے، نرسوں اور ڈاکٹروں کو دستاویزات کی اہمیت کو سمجھنے کی ضرورت ہے جو مریض کے واقعات کو بات کرنے کا بہترین طریقہ ہے.
دستاویزیشن میں علامات، تشخیص، دیکھ بھال، علاج اور دوا بھی شامل نہیں ہے بلکہ صحت اور حفاظت کی معلومات کے لۓ مسائل اور خطرات بھی طبی غلطیوں کو روکنے میں مؤثر ثابت ہوسکتی ہیں. پہلے غلطیوں کی دستاویزات اور یہاں تک کہ مریضوں کی خدشات بھی یاد رکھیں. تمام غلطیوں سے بچنے کے قابل نہیں ہے لیکن جب معلومات صحیح طور پر دستاویزی کی جاتی ہے تو، صحت کی دیکھ بھال والے پیشہ ور غلط طبیعیات کے واقع ہونے سے پہلے غلطیوں کی شناخت اور درست کرنے میں کامیاب ہوتے ہیں.
نامکمل یا غلط مریض ریکارڈ اور مواصلات کی خرابیاں طبی دفتر اور اس کے مریضوں کے لئے سنگین نتائج ہوسکتے ہیں. معلومات کا ایک اہم حصہ منسلک نہیں ہوسکتا ہے تباہ کن نتائج. اگرچہ کچھ حادثات ناگزیر ہیں، مؤثر مواصلات مریضوں کے لئے بہتر نتائج اور طبی دفتر کی مجموعی کامیابی کے نتیجے میں کر سکتے ہیں.